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Présentation de la maladie de Parkinson

Cet article reprend intégralement les 2 articles qui ont été publiés les 18 et 21 Octobre 2012 dans le site du Groupe Parkinson 29  (http://gp29.net) et paru dans le journal n°50 de Septembre 2012 « LE PARKINSONIEN INDEPENDANT ».

De nombreuses descriptions de la MP ont été publiées et celle-ci résulte d’une intervention de Tiphaine ROUAUD neurologue à l’hôpital de Nantes à la Maison des Aidants de Nantes en  Janvier 2012.

I – COMPRENDRE LA MALADIE

Défi­ni­tion : la maladie de Parkinson est une affec­tion neuro­dé­gé­né­ra­tive qui se carac­té­rise par des troubles moteurs (trem­ble­ment, akinésie et hyper­tonie) et des troubles non moteurs (troubles de l’odorat, troubles gastro-intestinaux, dysau­to­nomie). Les troubles moteurs sont la consé­quence d’un déficit de dopa­mine dans le striatum. Ce déficit en dopa­mine résulte de la dégé­né­res­cence progres­sive des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire.

Fréquence : 2ème maladie neuro­dé­gé­né­ra­tive après Alzheimer, on compte plus de 150000 parkin­so­niens en France. Elle concerne plus de 2% des hommes de plus de 65 ans et un peu moins pour les femmes.

Origine : l’origine est mal connue. Il existe des formes géné­tiques (5 à 10%), une dizaine de gènes ont été iden­ti­fiés. On a aussi évoqué l’implication de substances neuro­toxiques : les pesti­cides sont les seuls facteurs de risque reconnus. Dans la plupart des cas, il y aurait une combi­naison d’une suscep­ti­bi­lité indi­vi­duelle (facteurs géné­tiques) et de facteurs environnementaux.

Rôle de l’alpha-synucléine : Dans la maladie de Parkinson, on constate une accu­mu­la­tion anor­male d’une protéine, l’alpha-synucléine. Cette protéine natu­rel­le­ment présente dans le cerveau ne serait plus éliminée et se concentre sous la forme d’agrégats dont la toxi­cité entraî­ne­rait la mort neuro­nale. Or, ces agré­gats se retrouvent préco­ce­ment au niveau du bulbe olfactif et dans le système nerveux enté­rique, avant même l’atteinte de la substance noire. Les atteintes du bulbe olfactif et du système nerveux enté­rique expli­que­raient en partie le manque d’odorat et les troubles gastro-intestinaux (dont la consti­pa­tion), très fréquents et précoces dans la maladie. D’où l’hypothèse d’une impli­ca­tion d’un toxique envi­ron­ne­mental, inhalé ou ingéré, qui traverse la muqueuse nasale ou la barrière épithé­liale intestinale.

L’effet protec­teur du tabac est très discuté : le taba­gisme serait protec­teur chez les sujets jeunes mais ne le serait plus chez les sujets âgés.

Décla­ra­tion : avec un âge moyen de début entre 57 et 62 ans, rare avant 40 ans (moins de 10% ces cas), la maladie débute rare­ment après 80 ans (moins de 10% des cas). 80% des cas débutent entre 40 et 75 ans.

Comment appa­raît la maladie ?

Dans la maladie de Parkinson, l’atteinte n’est pas limitée à la substance noire. Elle affecte d’autres struc­tures ce qui explique les aspects non moteurs. La maladie débute par :

  • le bulbe olfactif : perte de l’odorat,
  • le noyau dorsal du vague : troubles gastro-intestinaux (dyspepsie, ralen­tis­se­ment de la vidange gastrique, consti­pa­tion), troubles cardio-vasculaires (hypo­ten­sion ortho­sta­tique), troubles vésico-sphinctériens (mictions fréquentes, urgences mictionnelles)
  • le complexe coeruleus/subcoeruleus : pertur­ba­tion du sommeil (rêves nocturnes agités).

Elle atteint la substance noire dans un second temps, puis les struc­tures qui régissent l’équilibre, la qualité de la parole, la déglu­ti­tion, les capa­cités atten­tion­nelles, le raison­ne­ment et les émotions. Ces symp­tômes ne sont pas dopa sensibles, d’où l’importance de la kiné­si­thé­rapie et de l’orthophonie.

Le début de la maladie est progressif. Lorsque l’on pose un diag­nostic, la maladie est installée depuis au moins 6 ans et environ 70% des neurones dopa­mi­ner­giques de la substance noire sont détruits. Le diag­nostic est clinique et ne justifie aucun examen complé­men­taire. Les 3 signes majeurs sont :

  • le trem­ble­ment, présent dans 70% des cas, est un trem­ble­ment de repos, il appa­raît lorsqu’il y a relâ­che­ment muscu­laire et dispa­raît lors de l’exécution d’un mouve­ment volon­taire. Il peut être unila­téral ou très asymé­trique. Il concerne la main, le poignet ou un membre supé­rieur ou infé­rieur. Le trem­ble­ment à tendance à s’aggraver en cas de stress,
  • l’akinésie, diffi­culté à initier ou à exécuter un mouvement,
  • l’hypertonie extra­py­ra­mi­dale ou rigidité.

L’akinésie et la rigi­dité se traduisent par une gêne à exécuter des mouve­ments volon­taires accom­pa­gnées d’un ralen­tis­se­ment et d’une réduc­tion de l’amplitude des mouve­ments. On relève une pertur­ba­tion dans l’exécution des mouve­ments auto­ma­tiques : perte de la gestuelle, de la mimique (visage inex­pressif), perte du balan­ce­ment d’un bras à la marche. Parfois la micro­gra­phie appa­raît préco­ce­ment avec une écriture de plus en plus petite où les lettres tentent de se téles­coper. La perte des auto­ma­tismes oblige le patient à penser chacun de ses gestes et rend diffi­cile l’exécution de deux actes simultanément.

Les signes non moteurs :

  • perte de l’odorat,
  • troubles du sommeil,
  • douleurs : pseudo scia­tique, douleurs au niveau des cervi­cales ou des épaules, crampes dans les mollets la nuit, orteils en griffe le matin,
  • troubles végé­ta­tifs : diges­tion (incon­fort gastrique, remon­tées acides, consti­pa­tion), urinaires (mictions nocturnes, urgences), géni­taux (problème de l’érection), vascu­laires (chute de tension), suda­tion (sensa­tion chaud/froid, trans­pi­ra­tion excessive).

Comment évolue la maladie ? On distingue 3 phases :

  • phase de bon contrôle, dite « lune de miel » qui peut durer 6 – 7 ans ou plus. Période pendant laquelle on constate une bonne effi­ca­cité du trai­te­ment et permet au patient de mener une vie prati­que­ment normale,
  • phase des fluc­tua­tions motrices et dyski­né­sies. Au cours de la 2ème période, les compli­ca­tions motrices liées aux trai­te­ments appa­raissent avec durant la journée des moments de bonne mobi­lité (on) et des moments de mobi­lité réduite (off) et égale­ment des dyski­né­sies, mouve­ments invo­lon­taires souvent plus gênants pour l’entourage que pour le malade lui-même. On explique ces fluc­tua­tions par la réduc­tion de la capa­cité de stockage de la dopa­mine (la perte des neurones dopa­mi­ner­giques) et aussi par une satu­ra­tion au niveau des synapses des récep­teurs dopaminergiques.
  • phase d’aggravation des signes axiaux et des capa­cités d’organisation de la pensée. Progres­si­ve­ment, les signes tardifs accen­tuent le handicap : troubles de la marche (free­zing, festi­na­tion), troubles de la posture (dos voûté), troubles de la parole et de la déglu­ti­tion. C’est à ce stade que les troubles cogni­tifs et psychiques sont suscep­tibles de se majorer.
  • Au dernier stade, la marche est devenue impos­sible, le patient a perdu toute auto­nomie et il doit être aidé pour les gestes de la vie quoti­dienne. Les défor­ma­tions arti­cu­laires et les douleurs augmentent le handicap.

Chaque patient est diffé­rent et déve­loppe son propre parkinson. Le niveau de handicap varie d’un patient à l’autre ainsi que la vitesse de progres­sion. Il existe des formes d’évolution lente et des formes d’évolution rapide.

LES TRAITEMENTS DANS LA MALADIE DE PARKINSON

Actuel­le­ment on ne guérit pas la maladie de Parkinson, le trai­te­ment va cher­cher à compenser le déficit en dopamine :

  • par voie orale : en appor­tant de la dopa­mine (Lévo­dopa) ou en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques (agonistes) ou en rédui­sant la dégra­da­tion natu­relle de la dopa­mine (IMAO B et ICOMT),
  • par injec­tion sous-cutanée (pompe à Apokinon©)
  • par sonde gastrique (sonde à Duodopa),
  • par inter­ven­tion chirur­gi­cale (stimu­la­tion céré­brale profonde).

La dopa­mine : La dopa­mine ne passe pas la barrière héma­toen­cé­pha­lique, la lévo­dopa, précur­seur de la dopa­mine, est absorbée dans le duodénum et est ensuite décar­boxylée en dopa­mine. La L-dopa repré­sente le trai­te­ment de réfé­rence et elle sera pres­crite en première inten­tion chez les patients de plus de 70 ans. Elle est le médi­ca­ment le mieux toléré et dont l’effet moteur est le meilleur. En début de trai­te­ment, pour éviter les problèmes de nausées et chute de pres­sion arté­rielle au lever, on pres­crit du MOTILIUM©.
Les doses de L-dopa seront progressives :

  • une dose mini­male de 300 mg/j pour pouvoir mesurer un effet,
  • une poso­logie aux alen­tours de 500 mg/j est consi­dérée comme moyenne,
  • au-delà de 1000 mg/j, il s’agit d’une forte posologie.

Il est impor­tant de respecter les horaires de pres­crip­tion (plus ou moins une ½ heure), jamais d’arrêt brutal (parti­cu­liè­re­ment en cas de chirurgie), prendre les doses de préfé­rence une ½ heure avant les repas ou 1½ à 2 heures après les repas pour une meilleure efficacité.

Les effets secon­daires : la L-dopa :

  • stimule les récep­teurs dopa­mi­ner­giques sur les artères (hypo­ten­sion orthostatique),
  • stimule les récep­teurs du centre du vomis­se­ment situés à la base du cerveau (nausées, vomissements),
  • stimule les voies de la moti­va­tion et du plaisir : risque de 15% chez les patients jeunes de troubles du contrôle des impul­sions ou d’addictions au trai­te­ment ; risque de confu­sion et d’hallucinations chez le sujet âgé.

Les agonistes dopa­mi­ner­giques : Les agonistes « miment » l’effet de la dopa­mine en stimu­lant direc­te­ment les récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Avan­tages : leur durée d’action est plus longue que la L-dopa et permet de dimi­nuer le nombre de prises. Incon­vé­nients : on note une moindre effi­ca­cité sur les symp­tômes moteurs et des risques accrus : troubles de contrôle des impul­sions chez le patient jeune, confu­sions, cauche­mars, hallu­ci­na­tions chez le patient âgé. Parmi les agonistes on distingue :

  • les dérivés de l’ergot de seigle qui présentent tous des risques sur le plan pulmo­naire, rénal et cardiaque. On évite donc de les utiliser,
  • les agonistes non ergotés. Il s’agit d’une famille hété­ro­gène mais qui partage l’avantage sur les ergotés de ne pas induire de fibrose.

Les agonistes partagent les mêmes effets indé­si­rables que la lévo­dopa mais avec une plus grande sévé­rité proba­ble­ment du fait de la stimu­la­tion directe des récep­teurs dopa­mi­ner­giques. Comme pour la lévo­dopa, le sevrage doit être progressif. Quelque soit l’agoniste choisi : ne pas pres­crire chez le sujet âgé ou en cas de troubles cogni­tifs, poso­logie progres­sive, hormis le cas parti­cu­lier de l’apomorphine, ne pas asso­cier d’agonistes dopa­mi­ner­giques entre eux du fait du risque de poten­tia­li­sa­tion des effets indé­si­rables, en parti­cu­lier en cas de confu­sion hallu­ci­na­toire. Pour les agonistes non ergotés, on trouve : le ropi­ni­role©, le prami­pexole©, le piri­bédil©, la roti­go­tine© et l’apomorphine©.

L’apomorphine est un puis­sant agoniste d’efficacité compa­rable à la lévo­dopa. Elle est utilisée en admi­nis­tra­tion sous-cutanée soit sous forme de stylo injec­teur, soit sous forme d’ampoule pour utili­sa­tion de perfu­sion sous-cutanée en continu à l’aide d’une pompe. L’absorption sous-cutanée est rapide, l’efficacité motrice appa­rais­sant dès les 10 à 15 minutes. Sa durée d’action est courte, de l’ordre 30 minutes à une heure, mais en terme d’efficacité, 10 mg d’apomorphine serait l’équivalent de 100 mg de lévo­dopa. Les troubles psychiques sont moindres qu’avec les autres agonistes.

Les inhi­bi­teurs de la MAO B : La Sélé­gi­line® (DEPRENYL©) et la Rasa­gi­line® (AZILECT©) sont des inhi­bi­teurs sélec­tifs de la MAO B (mono­amine oxydase B) et donc réduisent la dégra­da­tion de la dopa­mine au niveau du cerveau et renforcent ainsi l’efficacité de la L-dopa (10%). Les effets secon­daires sont iden­tiques à la lévo­dopa. On note un effet poten­tiel­le­ment « ralen­tis­seur » pour la Rasa­gi­line. Indi­ca­tions : soit en mono­thé­rapie (sans la lévo­dopa) pour un parkinson peu évolué, soit en asso­cia­tion avec la lévo­dopa chez les patients présen­tant des fluc­tua­tions motrices de fin de dose.

Les inhi­bi­teurs de la COMT : La COMT (cathécol-O-méthyltransférase) est une enzyme présente dans la paroi intes­ti­nale, elle diminue la biodis­po­ni­bi­lité de la dopa­mine. En admi­nis­trant un ICOMT avec la lévo­dopa, on augmente à la fois la biodis­po­ni­bi­lité de la lévo­dopa et sa demi-vie.

L’entacapone® (COMTAN© ou STALEVO©) en asso­cia­tion avec la lévo­dopa : augmente de plus de 10% l’efficacité motrice, colore les urines en jaune orangé ; effets indé­si­rables : nausées, diar­rhées, douleurs intestinales.

La tolca­pone® (TASMAR©) : effi­ca­cité de 30%, soup­çonné d’hépatotoxicité, néces­site un bilan hépa­tique ; effets indé­si­rables iden­tiques à tout trai­te­ment à la lévodopa.

L’amantadine® (MANTADIX©) : L’amantadine était utilisée comme anti­viral. Son effi­ca­cité anti­par­kin­so­nienne a été décou­verte par hasard, elle est plus faible que celle de la lévo­dopa. Il a été montré un effet anti­dys­ki­né­tique inté­res­sant. Sa demi-vie est longue; pas de prise après 17H du fait du risque d’insomnie. Ses effets indé­si­rables : hypo­ten­sion ortho­sta­tique et nausées. Elle peut provo­quer des hallu­ci­na­tions et des confusions.

La cloza­pine® (LEPONEX©) : La cloza­pine est le seul neuro­lep­tique compa­tible avec un trai­te­ment anti­par­kin­so­nien. Elle est indi­quée lors des psychoses dopa-induites dans la maladie de Parkinson. On a observé des effets anti­dys­ki­né­tiques. Elle est utilisée en cas de troubles hallucinatoires.

Pour tous les autres symptômes :

  • consti­pa­tion : laxatifs
  • chute de tension : en prio­rité, utiliser des bas de conten­tion puis Moti­lium, Gutron, Fludrocortisone
  • Mouve­ments brusques ou agita­tion nocturne : RIVOTRIL en gouttes
  • sali­va­tion exces­sive : injec­tion botulique
  • diffi­cultés de mémoire, manque de moti­va­tion : EXELON
  • anxiété, dépres­sion : SEROPLEX, EFFEXOR
  • sensa­tion de déprime ou hallu­ci­na­tions : LEPONEX
  • Free­zing, insta­bi­lité ou chute : Kinésithérapie
  • Voix chuchotée, diffi­cile à comprendre : orthophonie

La pompe à apomor­phine : La pompe délivre en perma­nence en sous-cutané de l’apomorphine, avec la possi­bi­lité d’ajouter une quan­tité supplé­men­taire (bolus) en cas de blocage. Elle s’adresse au patient fluc­tuant (phases ON/OFF) ou en cas de phases de dyski­nésie prolon­gées. Elle permet : de réduire le trai­te­ment oral, d’améliorer la qualité de vie du patient et de renforcer son auto­nomie, de dimi­nuer les fluc­tua­tions motrices, de dimi­nuer progres­si­ve­ment les dyskinésies.

Le béné­fice théra­peu­tique est très net, l’impression clinique globale d’amélioration se situe entre 50 et 70%, tant d’après le patient que d’après son entou­rage. En dehors d’une dété­rio­ra­tion cogni­tive sévère et de symp­tômes psycho­tiques, il n’y a pas de contre-indications, en parti­cu­lier l’âge n’est pas une limi­ta­tion. La pompe à apomor­phine repré­sente une alter­na­tive en cas de contre-indication à la stimu­la­tion céré­brale profonde.

La première mise en place néces­site un séjour hospi­ta­lier (environ 10 jours). Ensuite, au domi­cile, une infir­mière ou une personne de l’entourage inter­vient pour la mise en place quoti­dienne de la pompe. Il faut compter près de 6 mois pour arriver au bon débit (environ 3 mg par heure). Elle est posée le matin au réveil et retirée le soir au coucher. Il faut éviter de la poser 24h/24h, sauf en cas d’akinésie doulou­reuse nocturne sévère, en raison du risque d’échappement théra­peu­tique au fur et à mesure du temps (perte de l’effet du trai­te­ment au fur et à mesure du temps lorsque la pompe est posée 24h/24). Il faut changer régu­liè­re­ment de site d’injection pour éviter les nodules. Du fait de son coût, la pompe à apomor­phine est mal acceptée dans les EHPAD (Etablis­se­ment hospi­ta­lier pour personnes âgées dépendantes).

La sonde à Duodopa : La sonde permet une admi­nis­tra­tion intes­ti­nale en continu de lévo­dopa en suspen­sion dans un gel. Elle assure un débit continu 24/24 H avec la possi­bi­lité de bolus si besoin. Cette tech­nique est réservée au patient à un stade avancé, répon­dant bien à la dopa­thé­rapie : lorsqu’il n’y a pas de résul­tats avec les anti­par­kin­so­niens oraux, lorsque la pompe à apomor­phine est mal tolérée ou insuf­fi­sam­ment effi­cace, lorsque le patient est exclu de la stimu­la­tion céré­brale profonde.

Après des tests à l’aide d’une sonde naso­duo­dé­nale pour mesurer l’efficacité de la Duodopa, une sonde à demeure est mise en place lors d’une gastro­tomie endo­sco­pique percu­tanée. La Duodopa en continu permet de réduire les périodes OFF aussi bien que les dyski­né­sies. Les contre-indications sont les mêmes que celles de la lévo­dopa. L’utilisation de cette tech­nique est limitée par son coût.

La stimu­la­tion céré­brale profonde : Avant la décou­verte de la dopa­thé­rapie, le trai­te­ment neuro­chi­rur­gical de la maladie de Parkinson se limi­tait à de la chirurgie lésion­nelle, jusqu’aux années 1970/1980. Puis vers les années 1990, face aux limites du trai­te­ment dopa­mi­ner­gique et grâce aux progrès de la connais­sance et des tech­niques, la stimu­la­tion céré­brale profonde (SCP) a pu être envisagée.

Au niveau des ganglions de la base, le déficit en dopa­mine de la voie négros­triée entraîne une hyper­ac­ti­vité du pallidum et du noyau subtha­la­mique. Le courant électrique de la stimu­la­tion à haute fréquence inhibe la surac­ti­vité de ces zones et permet d’améliorer les symp­tômes moteurs parkin­so­niens. La 1ère SCP a été prati­quée en 1993 à Lyon.

La stimu­la­tion céré­brale profonde se fait sur 3 cibles précises :

  • le thalamus : la stimu­la­tion du noyau central inter­mé­diaire du thalamus (VIM) permet de contrôler le trem­ble­ment de repos et s’adresse à des patients présen­tant un trem­ble­ment inva­li­dant résis­tant au trai­te­ment à la lévodopa,
  • le pallidum : la stimu­la­tion du globus pallidum interne (GPI) a une action effi­cace sur les dyski­né­sies. Elle est indi­quée chez les patients présen­tant une contre-indication au NST. Elle est réali­sable jusqu’à l’âge de 75 ans, sous réserve d’un bon état général. Elle ne permet pas de réduire le traitement.
  • le noyau subtha­la­mique (NST) : la stimu­la­tion bila­té­rale du NST est la stimu­la­tion de réfé­rence, elle est la plus prati­quée. Elle permet d’améliorer l’ensemble des symp­tômes moteurs de la triade parkin­so­nienne, elle est effi­cace dans 8 cas sur 10. Elle n’est pas effi­cace sur les troubles non dopa­mi­ner­giques (free­zing, dysar­thrie…). Le rapport bénéfice/risque doit être bien évalué. Moins de 10% des malades peut prétendre à la SCP du NST. Le patient doit répondre à des critères stricts : présenter un parkinson idio­pa­thique sans aucun autre argu­ment en faveur d’un autre syndrome parkin­so­nien, sujet jeune de préfé­rence, en tous les cas infé­rieur à 65/70 ans, avoir au moins 5 ans d’évolution de la maladie, présenter des dyski­né­sies et des fluc­tua­tions motrices, avoir une bonne réponse à la dopa­thé­rapie, n’avoir aucun trouble cognitif, pas de signes axiaux en condi­tion ON, pas de troubles psychia­triques, pas de maladie géné­rale grave.

La chirurgie n’est pas une solu­tion miracle et ne fera pas du patient un homme nouveau. L’amélioration apportée se limite au mieux atteint avec le trai­te­ment à la lévodopa.

L’opération se déroule en plusieurs étapes : un repé­rage par IRM 3 ou 4 mois avant, l’implantation des électrodes (1,27 mm de diamètre). L’intervention dure en moyenne 5h sous anes­thésie locale. Le malade ne doit pas bouger mais parti­cipe acti­ve­ment. La pose du stimu­la­teur en région sous clavi­cu­laire sous anes­thésie géné­rale (SOLETRA – KINETRA). La durée des piles varie entre 6 et 10 ans.

Les étapes du suivi : opéra­bi­lité, bilan d’inclusion, chirurgie, contrôle à 3, 6 et 12 mois

Parmi les effets secon­daires, on note : compli­ca­tions motrices, insta­bi­lité postu­rale, diffi­culté d’initiation au pas, free­zing, festi­na­tion, chute, dysar­thrie (trouble de l’articulation), accès de confu­sion, perte de moti­va­tion, syndrome dépressif, aggra­va­tion des capa­cités de concentration.

Par Tiphaine ROUAUD, neuro­logue à l’hôpital de NANTES
Inter­ven­tion à la Maison des Aidants à Nantes en janvier 2012.

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